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脳卒中の歩行について

先日、県の学会で発表させていただいた脳卒中の歩行についての資料の一部をアップしたいと思います

スライド2 

 まず、治療戦略の概略として、支持の安定性獲得というバランス能力の改善と、運動コントロール改善を進め、動作安定性を改善しながら、できる限り正常で効率的な動作パターンへ改善を図り、介助が必要な状態から見守りへ移行できるようにしていく。
そして、さらに実用性や機能性を高めながらADLへ汎化させる必要があります。そこで、
より脊髄の貢献度が高くなる自律的な部分の改善を図っていくために、2動作前型歩行につなげていくかということが、CPGの作動し、定常歩行における自動的制御を活かす上で重要であると考えられます。さらに、歩行スピード高めるということは効率的な動作を獲得し活動範囲を広げる可能性があるということからも屋外を含めた実用性向上に向けて重要であると考えられます。
そしてもう一つ、脳の貢献度が高くなる障害物の回避など意図的な運動を改善できるような介入も含めて、両方向性に進めていくことが必要ではないかと考えられます。


スライド5 

どの関節からのどのような運動が固定されて引き出したい運動が低下しているか。

また支持が低下して、不安定性を引き起こしているか。

という部分に対するきっかけに対して介助や動作誘導の中で明らかにして、改善に向けて介入していくことを考えていく必要があると思います。


スライド8 

動作分析の部分に加えて、病巣から病態を解釈していくということも治療介入をすすめていく上で重要であると思います。

症例の病巣として視床の後外側を含み、外側と頭側に血腫の進展を認めました。

VPL(後外側腹側核)の損傷による、体性感覚障害の可能性が考えられます。

LP(後外側核)LD(背外側核)は、上頭頂小葉をはじめとする頭頂連合野と連絡関係があり、体性感覚と視覚情報を統合し、身体図式の形成を行っていることや、感覚情報に基づいた運動戦略に関与していることから、感覚と運動の統合における障害の可能性も考えられます。

VL(外側腹側核)周囲に血腫が存在しているため、大脳基底核における筋骨格運動ループの損傷の影響により筋緊張を抑制するシステムに障害があり、筋緊張は亢進しやすくなる可能性が考えられます。

また、小脳や深部感覚に関与する線維が投射しているため、小脳・感覚性運動失調などの運動障害が生じる可能性も考えられます。

■皮質脊髄路、放線冠の障害に伴う、対側上下肢、体幹の随意運動低下

■皮質網様体路の障害に伴う同側体幹筋、近位筋調節低下に伴う予期的姿勢制御の低下が問題となる病態として考えられると思われます。

これらを考慮しながら介入を進めていく必要があると考えられるわけですが、ここで、前述した支持・運動コントロール機能の改善という部分だけでなく、より主体的な感覚と運動の統合を進めていかなければ、できる動作としている動作の乖離が生じると考えられます。


スライド9 

 そのできる動作としている動作の解離の例として考えられることとしては、

リハ中での問題箇所に注意を外在的フィードバックした中での動作において下腿外旋制動し、下腿前傾から股関節伸展による前方重心移動を行いながらの非麻痺側()の遊脚への移行が可能になったにも関わらず、外在的フィードバックがない中での動作では、改善した機能が活かされず、能力の変化につながらないということがあげられます。


スライド10 

 そこで、支持・運動機能に付帯して考慮して治療介入を進めていかなければならないと考えることとして、知覚と運動を切り離さないよう意図的かつ意識的な活動を行っていくということです。

 そのために、麻痺側への体性感覚運動刺激において、注意を自己身体や行為に向けた中で、意図的な運動や支持反応の予測をしながら実際の運動を行っていく。そして、知覚やイメージと実際の運動の自覚的な誤差の検知やその修正(例えば、遊脚で膝を曲げるということはイメージができているが実際はできていないということを知覚するなど)自覚的な部分と他者が見た部分の差の有無。(例えば、遊脚で本人は膝を曲げられていると感じているが、他者がみると行えていないという差など)結果の予測と実際のずれを修正するということを、考慮して治療介入を進めて、得られた支持や運動というものを実用的な動作に結びつける。というプロセスが機能回復を進めていく上で重要であると考えられます。

 その方法の一つとして、好ましくない運動や支持の反応に対して、好ましい状態へ介助や誘導というハンドリングを通じて介入していくことで成功体験の中での学習が進められると考えられます。

 この意識的かつ主体的な活動により、自身の身体状態に対して気づきを得られ、自己でのフィードバックから後につながるフィードフォワードへ転換されていくことで、実用的な動きにつながっていくのではないかと思います。


スライド11 

 さらに、能動的な支持や運動コントロールの改善などの機能的側面の変化に対して、歩行という動的場面の状況の変化というオンラインにおいて反応機構を働かせ、結果に対してフィードバック制御を行い学習を進めていく必要があると思います。

さらに、オンラインでのフィードバック制御が得られてくると、次は変化に応答する以前の起こりうる事象に対するフィードフォワードを働かせて、予測的・予期的な制御を可能としていく介入を行っていくことで実用性を高めていくよう働きかけていく必要があると考えられます。

本症例の場合、歩行時の不安定性に対する主体的な反応機構の改善から、予測的・予期的に回避していくという介入戦略を行い、実用性を高めていく必要があると考えられます。




スライド12 

 本症例は筋緊張を抑制するシステムに障害があり、筋緊張が亢進しやすくなる可能性があり、足部など末梢運動コントロールの改善は難しいことが予想される中で、前述した機能改善へのアプローチに加えて、運動機能回復の経過と予測をしながら、実用性を低下させている要素に対して、装具を選択していく戦略も必要であると考えられます。

①立脚期の問題

立脚期における足部内反から下腿外旋による膝伸展が残存する場合、底屈制動により、下腿前傾への移行を可能にし、下腿前傾から股関節伸展による前方重心移動を可能とすることで前方転倒傾向を改善していくことを考えていく必要があると思います

②立脚の問題は改善したが遊脚の問題は残存

足部のクリアランスを確保するための底屈制動により前方転倒傾向を改善していくことを考えていく必要があると思います

このように、機能改善を図りながらも、装具を考慮していくことは必要になってくると考えます。


スライド13 

 特に歩行機能の向上や維持という機能的予後ということをふまえても、立脚初期から中期への移行における、足部内反筋群、底屈筋群の緊張亢進による足部内反に伴う下腿外旋の制動が重要であると考え、機能改善で困難である場合、アンクルロッカーからフォアフットロッカーへの移行における下腿前傾から股関節伸展への支持移行にこの機能を装具で補助していくように装具を選択していく必要があると思います。

そしてこれらの介入戦略からどのような課題と学習をすすめていくことを考えるかという点について次のスライドで考えたいと思います。


スライド14 

 その課題戦略としては、まず、筋短縮の改善から正常な活動の向上に介入していく中で、目的箇所へ注意や意識が向けられやすいよう課題難易度を調節し結果に対するフィードバック調整を確立していく。

そして、確立できれば、目的箇所へ意識や注意の向きにくい環境を設定した中での課題設定を行い、予測的なフィードフォワード制御を確立していくことが必要であると考えられます。

本症例において、不安定性が出現した際の反応的制御を確立することで、介助から見守りへの移行が可能となり、

不安定性が出現する前に予測的制御を確立していくことで見守りから自立への移行というように実用性の向上へつながる可能となるのではないかと考えられます。

スライド15 
 そして、全体について整理させていただきたいと思います。

運動機能回復に伴う運動コントロールの改善、支持の改善に伴うバランス能力の改善とバランス能力が改善することで得られる努力的な姿勢制御の改善による運動コントロールの獲得という相互作用や、それを補助する装具戦略により、動作の安定性という機能的側面の安定化を図っていく。

平行して、

目的とするパフォーマンスがどのような運動要素から成り立っているかを理解し、より正常に近く、実用性の高い技能を獲得することでパフォーマンスを高めるというスキル学習を行いながら、意図していたパフォーマンスと異なる場合、意図する運動との誤差を検出して減少させる「フィードバック誤差学習」という適応学習を行っていく。

これらをすすめながら、外在的から内在的なフィードバックからフィードフォワードでの制御を可能にしていき、自律的な整地での定常歩行、意図的なまたぎや障害物回避など実用性を向上していくことで実用的な移動手段としての歩行獲得に向けて介入していく必要があると考えられます。

また、この安定性の向上から機能性向上を進めていくことで2動作前型での動作で歩行スピードも向上させながら、屋外の歩行での移動についても実用性を高めていくことができるのではないかと思います。


スライド16 

歩行の実用性に対して、1つの手段だけでなく、スライドのように移動手段の多様性を考え介入していくことでより実用的な歩行での移動が可能となると思います。

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「御机下」と「御侍史」の使い方

■御机下

個人に尊敬の念をこめて御呼びするときにつける言葉です。「○○先生 御机下」のように使用し、個人が特定できている場合に使用します。

「直接お渡しするのも恐れ多いものですので、机の下に置かせていただきます」という意味です。

 

「机の下に置く」という行動を疑問に思われる方もいらっしゃると思いますが、へりくだった表現で、「机の上に置くほどの重要な書状ではございません」という意味です。

 

■御侍史

侍史とは、簡単に申し上げると、秘書のような仕事をされる方です。昔の位の高い方にはこの侍史がいたそうで、その名残といわれています。

「直接お渡しするのは畏れ多いので、侍史の方を通してお渡しします」ということで、「本人が直接読まなくても、侍史の方から『○○さんから手紙がきてましたよ』ということが伝われば十分です」という意味です。

仕事で認められるには

周囲に認められる人認められない人の違い

✔仕事ができる

・要領がいい

・頭の回転が早い

・デスクが綺麗に整理されている

・上司部下にかかわらず、人の話をしっかり聞く

・挨拶・コミュニケーション・申し送りなどがしっかりできる

・仕事が丁寧かつ早い

・正しい状況判断・決断力に長けている

・自分の意見がしっかり言える

・たくさんメモをとっている

・仕事の優先順位を決めて作業している

・時間の使い方が上手

・やる気があり、モチベーションが高い

・相手の立場に立って仕事ができる

・努力を惜しまない

・人やツールを使うのが上手い

✔やる気が感じられる

言動もやる気が感じられなかったりすると、その人に任せたいという気持ちにはなりませんよね。人から認められる人というのは信頼のおける人です。そういった態度の積み重ねで人は人を評価します。

✔黙って行動する

黙ってやることをやる人は周囲からの人望も厚いですよね。例えば、仕事で上司に難しい案件を任された時でも「はい、わかりました」の一言でスムーズにこなしている人は見ていてかっこいいものです。逆に影で「こんな難しいことできない」などと言っている人を見たらどう思うでしょうか?やってもいないのに甘えるんじゃないと思ってしまいますよね。

✔周りの人に優しい

攻撃的な人とはあまり一緒にいたくないですよね。仕事でも常にピリピリしている方というのはなるべく避けて、聞きやすい人に相談をしたいものです。特に部下や年下など自分より立場の低い人に対する対応というのは人間性が出るところであります。

✔気配りができる

周りの人が困っている時に、進んで助けてくれたり自分を犠牲にしてくれる人がいたらどう思うでしょうか。今度、もしなにかあったら助けてあげたいと思いますよね。逆に大変そうなのを見て見ぬふりをしている人を見たらどう思うでしょうか。自分が困っている時には助けてあげたいと思いませんよね。

✔筋の通った行動をする

言ってることとやっていることが違う人というのは意外と多いもので、そういった方というのは周りからどんどん信頼を失っていきます。

✔報連相がしっかりできる

 

②周囲から認められる人が持つ特徴

✔約束を守る

特に仕事や大切な役割を任される時には、その人が約束を守る人物かどうかは重要です。周囲から認められるようになるには、約束やルール、秩序を重んじてきちんと対応していく姿勢が大切です。時間にルーズな人、忘れ物が多い人、だらしない人は、周囲から信頼を得ることは難しいでしょう。

✔人のために動くことができる

認められる人は、目先の利益にとらわれず自分にメリットがないようなことでも人のために働き、結果、周りから評価されることになります。

✔嘘や悪口を言わない

どんなささいな嘘も、信頼関係を崩すことになりかねないので注意しましょう。人の悪口は、周り周って本人の耳に入ることがあります。誰だって陰口を言われると、嫌な気持ちになるものです。また、陰で悪口を言う人は、どこかでまた別の人の悪口を言っているのではないかというイメージをもたれます。

✔自分に自信がある

自信が無くて頼りない人に、仕事や大事な要件を任せることはできません。自信を持っている人は立ち振る舞いがしっかりと堂々としています。

 

③仕事を任せられる・認められる人になるための方法

✔仕事の形を覚える

若いのに仕事ができるといわれるためには、水面下での努力が大切。若いうちに仕事の「型」を覚えれば、一目置かれる人材となり、仕事を任される・認められる人になります。

✔業務以外もこなす

ただ与えられた業務をこなすだけではなく、業務以外のことをこなしてこそ、若いのに仕事ができると言われます。

雑用や幹事などを積極的にやる

業務以外とはつまり雑用です。人が遠慮するような、でも必要なことを積極的に引き受けましょう。雑用などもきちんとやることも上司から認められる早道です。若いのに仕事ができると言われるにはそういった積極性が必要です。

気が付いたら即行動

若いのに仕事ができる人は行動力が高いです。業務以外出気付いたら、すぐに行動を取りましょう。その積み重ねによって、上司から仕事を認められる・任される人になります。

✔期待を超える

一度認められるとさらに仕事をまかされます。任された仕事に対して相手の期待値以上のものを返しましょう。

与えられた仕事を漠然とやらない

仕事で期待を超えるためには、与えられた仕事を漠然とやらないようにしましょう。ただ仕事をこなすのは作業員です。仕事を任される・認められる人は目的意識を持って、業務を行っています。

ただ早く仕事をするだけでは、いつまでたっても仕事を任される・認められる人にはなりません。

上司に必ず中間報告をする

仕事は必ず中間報告をし、上司からの助言を得ましょう。それによって、期待を超える成果物となるでしょう。中間報告の時点で上司から若いのに仕事ができると思われるかもしれません。

 

出典:

https://ikejo.net/mitomerareru-mitomerarenai-16493

https://mstkr.jp/mitomerareruhito-tokucho-5871

https://careerpark.jp/30537

リハビリテーション提供単位数という時間で図る量的概念は考え直す必要がある


「リハビリテーション 単位数と改善 効果 厚生労働省」の画像検索結果

「リハビリテーション 単位数と改善 効果 厚生労働省」の画像検索結果



「リハビリテーション提供単位数と在宅復帰率」の画像検索結果

厚生労働省の資料にもあるように、リハビリテーション提供単位数に比例してADLの改善や在宅復帰率の増加にはつながっていないというデーター

リハ時間を増やしても効果がないなら、医療費を投入しても意味がないから削減していこうというのはこのデーターからみるとごもっともと思わざる負えない…


しかし、本当に考えなければいけないことがある

このデーターが示す本当の部分は時間単位の変化に対してもっと考えていく必要があるということを示唆しているのではないかと思う

つまり
時間をこなすという概念ではなく、単位時間当たりの変化を強く意識していく必要があるのではないか

これが、質的な部分の向上ということになるのではないかと思う

むしろここをもっと向上させていくことで、提供単位数に比例したADL向上や在宅復帰の増加につながるのではないかと思う

例えば、1時間で出せる効果が40分で行えたとした場合、20分分つまり1単位分医療を受ける人の支払う対価は少なくて済む
また、それは医療費の削減という大きな部分にもつながっていくと思う

そのためにやはり、自戒を込めてリハ専門職としてリハ提供単位という時間の概念ではなく、関わった単位時間当たりの変化に強く目を向けて質の向上を強固に進めていくことを日々思いながら進んでいく必要を感じる

現行の診療報酬では過激な発言ではあるが、1年目の新人であろうが、認定・専門資格をもった人であろうが、また、AセラピストとBセラピストで治療効果が異なるという部分においても支払われる報酬というのは同一であり、クライアントは担当者を選べないということも質の向上について個人としてまた、組織として真摯に取り組んでいかなければいけないと感じる

このエントリーのタグ: リハビリテーション提供単位数 質の向上

悩みをもつということ

ある問題に直面し、その解決策が見いだせない状態

その理由

①問題を正確に、あるいは詳しく把握・整理できていない

②問題解決の手段や利用できる資源を知らない。あるいは気付かない

③自らの気持ちの整理(割り切り、あきらめ、踏ん切り)ができない

 

人に相談するということは、これら解決策の見いだせない原因を解消するのに、極めて有効な方法

(a)問題点の正しい把握・整理

 ①相談者は、相手に分かるように問題を説明しようとする

 ②相談を受ける側がよくわからない点を相談者に質問する

 ③相談を受けた側が問題を整理して相談者にフィードバックする

 これらにより相談者による問題の理解・整理が促される

(b)問題解決の手段・資源への気付き

 相談者が問題解決のための手段や、利用できる資源・人材を知らないのであれば、それらに関する情報を提供することで問題は解決に向かう。最初に相談を受けた側は、問題解決のために自分より他に適任者がいるのであれば、その人に相談するよう相談者を促すべき。

(c)気持ちの整理をつける

 第三者の客観的意見や説得が、気持ちを整理し決心をつける上で有効

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