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トップダウン評価とボトムアップ評価を使い分ける

今回は、臨床実習での評価の方法について
トップダウンとボトムアップから考えてみたいと思います
1 トップダウンモデル
① 患者の主観的情報を聞き取る
② 問診から困っていること、その具体的な内容を絞り込む
③ 可能性の高いものを評価し、確認する
【利点】
■評価項目を絞るため、行う評価を減らすことができる
■訴えやニーズに合わせた対応が可能になり満足度も高い
■多くの問題要素から障害部位が他の部位の
運動連鎖の影響を受けている(関連因子)ことを把握しやすい
【欠点】
■動作をしっかりと分析し見極める能力が身についていなければ
いつまでたっても患者さんのどこに問題があるのかを
見つけられない

と患者さんへの負担が少なく、少ない時間で評価ができるため
実際の臨床場面では必要な能力です
これはできるようにならなければならないことだと思います

ではどのように解決していくか
これは、下の図のような
ロジックツリー(WHYツリー)を活用することで
問題整理ができます

臨床実習で使えるスライド


2 ボトムアップモデル
■できるだけ必要な多くの評価を行い、多くの問題要素から、
改善の必要なものを問題点として挙げていく
■患者さんに様々な「検査」を一通り行い、
その検査結果から問題となりそうな「機能障害」を順番に治療する
【利点】
多くの評価を行うので、疾患やリスクのもれを減少させることが可能
確実に機能障害がみつかる
【欠点】
検査に時間がかかりすぎて治療になかなか進めない

と、患者さんへの負担が多く、
時間がかかるが、確実に問題点をみつけられる

では、どちらを選択すべきか
僕の推奨する方法を挙げてみたいと思います


3 推奨する方法
① まず「トップダウン」で
② トップダウンが難しい部分や、画像所見から得られる情報ボトムアップで

(例)
■脳卒中患者さんでは、高次脳機能障害などトップダウンが難しい部分がある
この部分については、CT、MRI所見から得られる運動機能、
高次脳機能障害の予測から評価を進めていく必要がある
■整形外科疾患では、例えばTHAで骨頭のアライメントが通常と異なる、
脚長差がありそうなどレントゲンから得られる情報がある
この部分については画像所見から予測される問題を考える必要がある

以上のように、①トップダウンから②ボトムアップへと評価を行い、
両方の利点を活用しながら、欠点を補い評価を進めていくのが
いいのではないかと思います
トップダウンでは予測できない問題も、
ボトムアップによって予測し、問題への仮説につながることも多いからです

臨床実習において重要なのは、患者さんの負担を考えると、
いかにトップダウン評価ができるようになるかということだと思います

臨床実習に出るまでにある程度の
「動作観察能力」「動作分析能力」を身につけていると、
実習がスムーズに進むと思います
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