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臨床の疑問・問題をどう判断し解決する?

今回は、主に若手セラピストの方々が臨床で感じる
疑問や問題に対してどう問題解決するかという
結果論ではなく方法論について
考えてみたいと思いますセラピストが行う意思決定
1. 症状の原因・診断の特定
2. 機能的予後の決定
3. 身体的検査と治療に対する禁忌・注意事項の決定
4. 患者の管理法・治療法の決定
5. 情報の質・量・重要性の決定

実際の臨床場面でクライアントを前にして
原因の分析
予後がどうなのか
どのように治療法を考えていくか
といった部分がよく起こる問題ではないでしょうか


基本的な考え方
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基本的にはやはり、「臨床推論」し、
それに基づき実践し
結果どうであったかを省察するという過程が大切であると思います

省察するということは
①既存の知識を確認しそれを生かす
②自分の知識不足や誤った考えに気づく
③特定の経験から一般論を導きその知識を後の経験に生かす
④新しい情報を一つにまとめ学習や患者管理の妨げとなり得る思い込みや偏見を明らかにする
⑤思いやりのある総合的ケアを提供できるように自分の感情を理解する
⑥自分の発見から得た洞察を自分のものとし生涯学習者となる
(Westberg J,et al:Fostering reflection and providing feedback: helping others to learn flom experience,Springer,New York,2001)
と言われており、自身を振り返り、思い込みを明らかにするというメタ認知を行いながら
次に活かすということになると思います

意思決定手段
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「分析的思考」では
論理的に分析し行いますが、時間がかかるという欠点を持っています
「直観的思考」では
少ない情報を素早くまとめていけますが、思い込みに影響される欠点があります

どちらがいい悪いではなく、双方をうまく使うことが必要となるわけですが
経験が少ない新人の人の場合なかなか「直観的思考」というものは難しく
「分析的思考」を繰り返しながら、経験知として蓄積していく必要があります
そこで、先輩などの直観的思考部分の意見を求めることも大切になってきます

しかし、ここで大切なのは、ある程度経験を積んでいくと「直観的思考」ができる部分が増え
そこに依存しやすい状況となります
そこに依存しすぎることは思い込みに依存するということになるため
意識的に分析的思考を考えるようにしていかなければならないと思います

根拠に基づく理学療法
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根拠に基づくといっても「エビデンス」だけに頼るだけではうまくいかず、
上の図のような関係性を保ちながら活用していくことが必要になります

エビデンスを使うプロセス
患者の問題の明確化
①問題への気づき・明確化
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エビデンスを活用していくため最も大切なことは問題への気づきです
そしてそこから問題を明確化していくために「臨床推論」していくことが必要になると思います
「臨床推論」とは、当該患者の疾病を明らかにし、解決しようとする際の思考過程や内容です
そして、気づきとともに経験や知識に基づく論理的思考による鑑別と選択の連続で仮説を検証する工程を繰り返す必要があります

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「帰納的推論」は、簡単に言うと、「トップダウン」の考え方で
仮説を生成して、問題を具体化していく際に用いられることが多いです
つまり、病態解釈、運動学的分析、正常との比較、論理的な仮説
「演繹的推論」は、簡単に言うと、「ボトムアップ」の考え方で、
仮説を検証していく過程で活用されることが多いと思います
つまり、症例報告など

ここで整理すると
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これらにより明確化された問題点に対して
②定式化
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能率的で質の高い情報収集
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情報の批判的吟味
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情報の患者への適応
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クライアントへの適応で考えることは、リスボン宣言にもあるような部分は考慮していく必要があると思います

適応結果の分析
そして、最後に介入した結果がどうであったかを振り返り、次の介入を考えていくことが大切です




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このエントリーのタグ: 臨床問題
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