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POSによるカルテの書き方についてもう一度見直してみよう

POS(problem oriented system:問題思考型システム)
の記載って迷うことが多いです
それと
新人のセラピストに説明するときも悩むことがあります

そこで今回は
もう一度見直してみようと思います

SOAP形式
S(subjective):主観的情報
・治療に関する患者さんの主訴やゴール、家屋情況
に関する情報

O(objective):客観的情報
・Sと他の情報(カンファレンス、面談など)から
観察、客観的な検査、測定の所見
・リハ内容とその結果
・家族指導の内容とその結果

A(assessment):評価
・SやOの情報、結果から
統合と解釈や考察(問題点の要約)をして、
目標設定(長期、短期)まで記載する

P(plan):計画
・目標を達成するための治療計画(戦略、戦術)
戦略⇒将来を見通した方策
戦術⇒戦略の現実的手段

いかに次につなげられるような計画を立てられるか
ということが重要です
意外としっかりとしたplanがたってないことが多い
印象があります

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